《深圳市医疗保障局 深圳市财政局关于进一步做好异地就医医疗费用直接结算工作的通知》政策解读

　　一、政策背景

　　推进异地就医医疗费用直接结算，是完善医保制度、解决人民群众突出关切的重要改革举措。2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），提出加快完善异地就医直接结算服务，2022年《政府工作报告》部署要求“完善跨省异地就医直接结算办法”。2022年6月，国家医保局、财政部印发《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号，以下简称“22号文”），对住院、普通门诊、门诊慢特病费用跨省直接结算政策和异地就医备案政策等内容提出了新要求。2022年9月，广东省医疗保障局、广东省财政厅转发国家跨省异地就医直接结算工作的通知，同月，广东省医疗保障局印发《关于进一步做好省内跨市就医医疗费用直接结算工作的通知》（粤医保发〔2022〕23号），以下简称“23号文”），对异地就医备案人员类型、待遇水平以及直接结算服务等作出明确规定，同时要求各市结合国家和省的政策文件精神，及时完善异地就医政策。

　　我市现行政策中有关参保人异地就医备案人群和待遇水平部分规定与“22号文”和“23号文”要求不一致，因此，有必要对相关政策措施进行调整，以符合国家、省有关文件精神，保障参保人待遇，提升异地就医便利性。为此，我局联合市财政局印发了《深圳市医疗保障局 深圳市财政局关于进一步做好异地就医医疗费用直接结算工作的通知》（以下简称《通知》）。

　　二、目标任务

　　贯彻落实国家、省有关文件要求，完善异地就医备案人群、优化异地就医备案流程、扩大直接结算范围、提高直接结算待遇，进一步健全异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系，提升人民群众异地就医直接结算的获得感、幸福感和安全感。

　　三、主要内容

　　《通知》转发“22号文”及《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》（以下简称《经办规程》），并结合我市实际，对相关政策措施进行调整明确，主要内容如下：

　　一是明确执行国家统一的异地就医医疗费用直接结算政策。明确了跨省异地直接结算时原则上均执行“就医地目录、参保地政策”基金支付政策；明确了“先备案、选定点、持码卡就医”异地就医管理服务流程；明确了“先预付、后清算”的异地就医资金管理要求。

　　二是规范异地就医备案人群。异地就医备案人员分为异地长期居住人员和临时外出就医人员。其中异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员3类；临时外出就医人员包括异地转诊就医人员、异地急诊抢救人员、其他临时外出就医人员3类。具体如下：异地安置退休人员指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员；异地长期居住人员指近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员；常驻异地工作人员指本市用人单位长期派驻异地工作的在职职工。异地转诊就医人员指符合我市转诊规定转往市外就医的人员；异地急诊抢救人员指因工作、旅游等原因在异地急诊抢救的人员；其他临时外出就医人员指除外以上情形的其他异地就医人员。

　　三是合理确定异地就医人员待遇水平。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员或异地转诊就医人员按规定办理了异地就医备案的，按照深圳市医疗保险有关规章及规范性文件规定享受直接结算医保待遇，其中参保人在异地发生的高血压、糖尿病及参照高血压、糖尿病管理的门诊特病医疗费用，医保统筹基金支付比例为50%。合理确定临时外出异地就医人员的报销比例，引导参保人员有序就医。异地急诊抢救人员，由于病情紧急等情况未办理异地就医备案的，由就诊医疗机构上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”的，视同已备案，其在异地发生的住院医疗费用按照本市就医支付比例的90%直接结算，异地门诊医疗费用在医保办法修订出台实施前，使用个人账户余额直接结算，余额不足的由个人支付。其他临时外出就医人员，按规定办理了异地就医备案的，异地住院医疗费用跨省就医直接结算按照本市就医支付比例的80%支付、省内跨市就医直接结算按照本市就医支付比例的90%支付，异地门诊医疗费用在医保办法修订出台实施前，使用个人账户余额直接结算，余额不足的由个人支付。广东省对省内跨市就医直接结算服务有具体管理规定的，从其规定。

　　四是强化异地就医资金管理和信息化标准化水平。规范异地就医资金年度预付额度调整和年度内紧急调整流程，明确资金清算模式、实现路径和时限要求。依托全国统一的医保信息平台和医保信息业务编码标准全业务全流程应用，推进异地就医管理子系统优化完善，加强系统运维管理和安全保障。

　　五是规范异地就医直接结算经办服务。《经办规程》进一步细化了异地就医直接结算经办业务的范围对象、登记备案、就医管理、医疗费用结算等方面，要求医保经办机构加强业务管理，规范相关业务流程，推动业务协同联动，打通政策落地的最后一公里。